Finn en fysioterapeut

Gå til søkeside

Pasientbrosjyrer


Tips og øvelser

11.4 Fysioterapeuters autonomi – fysioterapifaglig ansvar


Legehenvisning

Fysioterapeuter har på linje med leger og andre yrkesgrupper utøvet helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid uten hinder av regler og forskrifter. I forebyggende helsearbeid i bedriftshelsetjenesten og i skolehelsetjenesten har fysioterapeuters autonomi ikke vært noe diskusjonstema.

I behandling av sykdommer og skader har fysioterapeuter vært under kontroll av leger. Som tidligere beskrevet i kapittel om lover og forskrifter var det kun leger som kunne forskrive fysioterapi som behandling av sykelige tilstander og skader ifølge fysioterapeutlovene av 1936 og av 1956. Etter forskriftene til syketrygdloven skulle også legens rekvirering inneholde behandlingsform, tid og antall behandlinger, og henvisende lege ble ansett å være ansvarlig for diagnostisering og valg av behandlingsformer. Fysioterapeuter var kun ansvarlig for utførelsen av behandlingsformene eller behandlingsmetodene. Videre hadde leger etter fysioterapeutloven av 1956 § 1 også rett til å utøve virksomhet som fysioterapeut.

På 1970-tallet tok NFF grep om fysioterapeutenes autonomi da rekvisisjonsordningen ble tatt opp til debatt.

Rekvisisjonsordningen for fysikalsk behandling etter folketrygdloven – «legelig ansvar»

I 1973 foreslo sentralstyret i NFF for Alment praktiserende legers forening (Aplf) å opprette en felles komite for å revurdere arbeids- og ansvarsfordelingen lege/fysioterapeut, og foreslå en mer hensiktsmessig rekvisisjonsordning. Aplf oversendte saken til Den norske lægeforening som svarte med å nedsette en intern komite for å vurdere de prinsipielle sidene av saken.

NFF nedsatte da også en intern komite til å forberede problemstillingene. Da saken var utredet i de to fagorganisasjonene, ble i februar 1975 en felles komite mellom Dnlf og NFF konstituert med mandat å klargjøre arbeids- og ansvarsfordelingen mellom lege og fysioterapeut og foreslå en mer hensiktsmessig rekvisisjonsordning.  

I juni samme år avgir felleskomiteen en enstemmig innstilling som behandles på NFFs landsstyremøte. Deretter bes alle medlemmer gjennom sine lokalforeninger å uttale seg om forslaget. Etter denne høringsrunden godkjenner NFF innstillingens forslag. NFF meddeler Dnlf i oktober 1975 om sin godkjenning og ber om fortsatt samarbeid for å utrede endringer av henvisningsordningen i lov- og regelverk.

Felleskomiteens forslag i kortversjon er: Legen stiller diagnosen og kan

a) rekvirere de(n) behandlingsform(er) innen fysioterapi han anser for å være adekvat,

b) henvise pasienten til fysioterapeut/Mensendieck-sykegymnast til undersøkelse og vurdering av et eventuelt behandlingsopplegg for å ta med denne uttalelse i den endelige behandlingsrekvisisjonen.

c) Alternativt kan legen velge å rekvirere fysioterapi og overlate til terapeuten å bestemme behandlingsform(er).

Forslaget ville innebære revisjon av forskrifter om regler for fysikalsk behandling etter folketrygdloven og en forenkling av takstoppsettet.

Sentralstyret i Dnlf svarte i brev av 24. februar 1976 at Dnlf ikke kunne gi sin tilslutning til innstillingen. Forslaget fra utvalget om å overlate til fysioterapeuten å bestemme behandlingen ble ikke ansett forenlig med det legelige ansvar for pasienten. Dnlf skriver videre: Leger må stimuleres til å skaffe seg mer innsikt i fysioterapi og fysikalsk medisin, og en ordning som den foreslåtte ville lett kunne bli en sovepute først og fremst for legen og i visse henseender også for fysioterapeuten.

Felleskomiteens forslag ble ikke fulgt opp. Det spesifiserte regel- og takstoppsettet i forskriften til folketrygdloven ble imidlertid kritisert i årene som fulgte,- både i og utenfor fysioterapeutenes rekker. Det ble blant annet hevdet at fysioterapitilbudet i privat virksomhet ble begrenset av takstoppsettet, og var et hinder for å nå ut til pasientgrupper som trengte behandling.

Etter at spørsmålet om en revisjon av reglene var reist ved neste takstrevisjon i 1978, fikk Helsedirektoratet i oppdrag å oppnevne en arbeidsgruppe for å utrede en forenkling mv av regel- og takstsystemet for fysikalsk behandling. Arbeidsgruppen hadde representanter fra Rikstrygdeverket, Sosialdepartementet, Forbruker- og administrasjonsdepartementet, Helsedirektoratet, Den norske lægeforening, Norske Fysioterapeuters Forbund, og observatør fra Norsk Mensendieckforbund.  Innstillingen ble avgitt i mai 1982, og endte i dissens.      

Flertallets forslag til forenkling av takstoppsettet var å dele fysikalsk behandling inn i fire grupper: 1. Alle former for allmenn fysioterapi. 2. Alle former for elektroterapi og annen apparatbehandling. 3. Behandling i grupper. 4. Spesiell fysioterapi (MT og PMF). Legen forskriver fysikalsk behandling ved å angi ovennevnte gruppebetegnelser eller kombinasjoner av disse. Fysioterapeuten er ansvarlig for valg av behandlingsformer innenfor de rekvirerte grupper. For leger med spesiell god innsikt i fysikalsk medisin ble det åpnet for at legen kunne skrive spesifisert som tidligere. Tidsbruken skulle bestemme takstene.

Mindretallet fra Den norske lægeforening (Dnlf) og Rikstrygdeverket (RTV) kunne ikke støtte forslaget til forenkling fordi flertallets forslag ville forskyve ansvarsforholdet mellom lege og fysioterapeut. RTVs representant mente forslaget var et partsinnlegg fra fysioterapeutene. I høringsrunden ble forslaget avvist av Dnlf og RTV, og arbeidsgruppens innstilling ble henlagt.

Lov om helsetjenesten i kommunene av 1982 – medisinskfaglig ansvar

Ny lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene § 3-4 fastsatte at (sitat) en lege ansatt i kommunen skal ha det medisinsk-faglige ansvar for helsetjenesten.

Et flertall i Stortingets Sosialkomite uttalte imidlertid i sin innstilling til lovforslaget (Innst.O.nr. 7 1982-83) at en lege bør ha det medisinsk-faglige ansvaret, en fysioterapeut bør ha det faglige ansvaret for fysioterapitjenesten, og en sykepleier bør ha det sykepleie-faglige ansvaret.

Sentralstyret i NFF oppnevnte et utvalg til å utrede forhold vedrørende medisinsk-faglig ansvar og fysioterapitjenesten i februar 1984. Utvalget besto av Tove Hegna, Mette Sveram, Lisbeth Hårstad og Nina Sunde. Prof. dr. jur. Asbjørn Kjønstad var juridisk rådgiver for utvalget. Utvalgets mandat var på bakgrunn av nevnte lovbestemmelse og forarbeidene til denne å utrede fysioterapi-faglig ansvar, ansvar både i fagutøvelsen og ansvar i organisatorisk sammenheng.

Nærmere om fysioterapifaglig ansvar

NFFs utvalg gjennomgikk ansvarsforhold i lovene om fysioterapeuter fra 1936 og fra 1956, og ansvarsforhold i syketrygdlovgivningen fra 1909, fra 1930, fra 1956 og fra 1971 da syketrygdloven ble inkorporert i folketrygdloven av 1966. Videre gjennomgikk utvalget ansvarsforhold i kommunehelsetjenesten og i institusjonshelsetjenesten, og ulike ansvarsbegreper som yrkesansvar, administrativt ansvar, egenkontroll, instruksjonsmyndighet, erstatningsansvar, strafferettslig ansvar og statlig tilsynsansvar.

Fysioterapifaglig ansvar må knyttes til offentlig autorisasjon i henhold til fysioterapeutloven. I behandlingsvirksomhet vil fysioterapeuters yrkesansvar være underlagt henvisningsbestemmelsen i fysioterapeutloven § 7. Fysioterapeuter har ansvar for undersøkelser, valg og utførelser av behandlingsformer, gjennomføring av behandlingsopplegget, herunder vurdere effekt og progresjon. Forebyggende helsearbeid forordnes ikke av lege, og er fullt ut fysioterapeutens yrkesansvar. Fysioterapeutstillinger som er tillagt administrativt lederansvar, vil også administrative oppgaver inngå i det fysioterapifaglige ansvaret.

Forskriftene om trygderefusjon begrenser den faglige selvstendigheten, og dermed det selvstendige yrkesansvaret som fysioterapeutloven åpnet for. Fysioterapeuter i fastlønnsstillinger i kommunehelsetjenesten står både formelt og reelt friere til å tilpasse sin behandlingsvirksomhet ut fra pasientens behov, og kan drive forebyggende arbeid uten forordning av lege, for eksempel i helsestasjonsvirksomhet og i skolehelsetjeneste.

Utvalget leverte sin innstilling til NFFs landsstyremøte november 1985. Landsstyret sluttet seg til utvalgets prinsipper og betraktninger, herunder blant annet:

  • Bestemmelsen om legers rett til å utøve fysioterapi i fysioterapeutloven § 1 kan utgå da denne bestemmelsen neppe kan komme til anvendelse. Begrunnelse: Legers virksomhet begrenses av legers yrkesetiske prinsipp om å utøve sin virksomhet forsvarlig, herunder ikke utføre behandlingsmåter de ikke behersker, jf legeloven § 25.
  • Legehenvisning til fysioterapi i henhold til fysioterapeutloven § 7 er tilstrekkelig i kommunehelsetjenesten så vel som i institusjonshelsetjenesten. Gjeldende trygdeforskrifter virker begrensende på fysioterapeuters fagutøvelse og foreslås endret.
  • NFF opprettholdt tidligere vedtak om fysioterapeuter som egne fagsjefer ved institusjoner, - organisatorisk direkte underlagt sykehusets administrative toppleder. Fysioterapeuter skal fortsatt ha det fysioterapifaglige ansvar også ved fysikalsk-medisinske avdelinger med eller uten senger hvor det er ansatt overlege som er spesialist i fysikalsk-medisin.
  • NFF gikk inn for at fylkesfysioterapeuter ble ansatt ved samtlige fylkeslegekontorer som del av basisbemanningen for å bidra til styrket faglig kompetanse innenfor det statlige tilsynsansvaret.
  • Det medisinsk-faglige ansvaret i kommunehelsetjenesten ble foreslått klargjort gjennom lovendring. (Senere ble bestemmelsen endret til at kommunelegen skal være medisinsk-faglig rådgiver ved lovendring av 15. juli 1994).

Med fysioterapifaglig ansvar menes det yrkesansvar enhver fysioterapeut har, samt administrativt ansvar som følger av organisatorisk plassering i ledende eller overordnete stillinger, konkluderte utvalget.

Ansvarlig leder for fysioterapeuttjenesten på sykehus, sykehjem og andre helseinstitusjoner

Etter hvert som flere og flere sykehus fikk egne stillinger for sjefsfysioterapeuter, var det nødvendig å følge opp at fysioterapeutstaben hørte under egen fagsjef, og ikke organisatorisk under andre medisinske avdelinger og overlegene der. Landsstyremøtet 1974 fattet følgende prinsippvedtak:

NFFs prinsipielle syn på fysioterapeutenes plass i sykehusorganisasjonen er at de gjennom sin øverste leder står direkte ansvarlig under sykehusets administrative toppleder.

I 1976 vedtok landsstyret i NFF normalinstrukser for ulike fysioterapeutstillinger som gjenspeilte både yrkesansvar og organisatorisk lederansvar. Det administrative lederansvaret omfatter oppgaver med budsjett, personalforvaltning, lokaler og utstyr, fysioterapifaglige oppgaver og samarbeid.

Også på sykehjem ble det tatt inn i overenskomsten med NKS at første fysioterapeutstilling på sykehjem skulle være ledende fysioterapeut selv om hun/han var eneste fysioterapeut. Begrunnelsen var at det faglige lederansvaret for fysioterapitilbudet på institusjonen skulle hører inn under den ledende stillingen. Denne bestemmelsen i overenskomsten ble strøket noen år senere.

Helsepersonelloven av 1999

Ved innføring av felles lov om helsepersonell av 1999 ble fysioterapeutloven av 1956 opphevet, og dermed henvisningsordning fra leger for å behandle skader og sykelige tilstander. Også legers rett til å utøve virksomhet som fysioterapeut i fysioterapeutloven § 1 ble fjernet. Kvalitet, pasientsikkerhet og faglig forsvarlig yrkesutøvelse ble fastsatt i loven å være enhver yrkesutøvers eget ansvar, og en del av egenkontroll med egen virksomhet.

Henvisningsordning fra lege for å behandle sykdom og skader er fra nå av kun lovbestemt i forskriftene til folketrygdloven, og dermed begrenset til å gjelde avtalefysioterapeutene som har driftstilskudd og rett til trygderefusjon. Unntak herfra er avtalefysioterapeuter med videreutdanning i manuell terapi som fra 2006 fikk rett til å være primærkontakter uten å miste rett til takst A8 fra trygden. Dvs pasienter har direkte adgang til manuell terapeut uten legehenvisning.

Helsepersonelloven betydde et viktig gjennombrudd for fysioterapeuters autonomi. I Meld. St.nr 26 (2014–2015) Om fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet gis det også signal om at den siste skansen kan fjernes. Det uttales at regjeringen vil vurdere å innføre direkte tilgang til fysioterapeut uten henvisning fra lege eller annen henvisende instans når forskrift som regulerer virksomheten er innført.

Denne forskriften om funksjons- og kvalitetskrav for fysioterapeuter med kommunal driftsavtale ble sendt på høring 5. april 2017, fastsatt 1. september 2017 og trådte i kraft fra 1. januar 2018.

Kildehenvisninger:

Felleskomiteen Dnlf og NFFs innstilling av juni1975 om rekvisisjonsordningen i fysioterapi, Fysioterapeuten nr 4/1976.

Helsedirektoratet I-1977–TRE: Innstilling fra arbeidsgruppa til å utrede en forenkling mv av regler og takster for godtgjørelse av utgifter til fysikalsk behandling avgitt mai 1982.

Lov om helsetjenesten i kommunene av 1982, § 3-4 om medisinsk-faglig ansvar, og lovendring av 15. juli 1994 § 3-4 om medisinsk-faglig rådgivning.

Innst.O.nr.7 (1982–1983) til lovforslaget om helsetjenesten i kommunene.

Norske fysioterapeuters Forbund: Innstilling om fysioterapifaglig ansvar særlig sett i forhold til medisinskfaglig ansvar i helsetjenesten – vedtatt av landsstyret i NFF 13. november 1985.

Landsstyremøtereferat 1974 i NFF.

Lov om helsepersonell av 1999.

Meld.St.nr. 26 (2014–2015) Om fremtidens primærhelsetjeneste- nærhet og helhet.

Finn en fysioterapeut

Gå til søkeside

Pasientbrosjyrer


Tips og øvelser