Finn en fysioterapeut

Gå til søkeside

Pasientbrosjyrer


Tips og øvelser

11.3 Regulering av instituttvirksomhet mv.


Trygdekassenes fysikalske institutter 1911–1985                   

Regler for fysikalsk behandling ble fastsatt første gang av Rikstrygdeverket 19. januar 1931 med hjemmel i lov om syketrygd av 6. juni 1930, § 13. Her var det inntatt flere bestemmelser om at sykekassene, senere kalt trygdekasser, skulle opprette egne fysikalske institutter. De første fysikalske instituttene knyttet til sykekassene var opprettet allerede i 1911 da den første loven om sygeforsikring av 18. september 1909 trådte i kraft.

1895 Det Medico-Mekaniske Institut for Motions- og Sygegymnastikk, Prinsensgt. 26, Oslo. Foto: L. Szacinski (firmaet)/Oslo Museum.

I reglenes § 4 sto det (sitat): Til ytelse av fysikalsk behandling kan trygdekasse med tilstrekkelig medlemstall opprette eget fysikalsk institutt. Hvor forholdene gjør dette mulig, kan to eller flere trygdekasser opprette et slikt institutt sammen. Instituttene skal stå under kontroll av autorisert lege, og den fysikalske behandling må utføres av personer med fornøden utdannelse.

Videre i § 5 (sitat): Når en eller flere trygdekasser har opprettet fysikalsk institutt, bør kasser som er beliggende i nærheten så vidt mulig slutte avtale med instituttet om behandling av sine trygdede…. Sådan avtale må godkjennes av Rikstrygdeverket.

Og videre i § 6 (sitat): Dersom en trygdekasse hverken alene eller sammen med andre kasser har anledning til å opprette fysikalske institutt eller til å oppnå behandling av sine trygdede i henhold til avtale etter bestemmelsene i § 5, kan det sluttes avtale med nærmeste sykehus hvor fysikalsk behandling kan ytes ambulatorisk, eller med privat institutt som står under kontroll av autorisert lege, eller med autorisert lege som personlig yter fysikalsk behandling. Sådan avtale må godkjennes av Rikstrygdeverket.

Det var altså ikke fritt frem for sykegymnastene til å utøve fysikalsk behandling for trygdens regning i sine private institutter. Ambulatorisk fysikalsk behandling skulle foregå i trygdekassenes egne institutter eller institutter som trygdekassene hadde sluttet avtale med også etter at ny lov om syketrygd kom i 1956. Sosialdepartementet har i henhold til lov om syketrygd av 2. mars 1956 bestemt at ovennevnte regler skal gjelde uforandret fra 2. juli 1956 og inntil videre, sto det i en fotnote til reglene. Overfor siterte regler opprettholdes i RTVs rundskriv nr 216 av 30. oktober 1967, og også etter neste takstrevisjon så sent som i RTVs rundskriv nr 226 av 15. november 1968.

Pasientmellomlegget var betraktelig lavere ved trygdekasseinstituttene. For eksempel i 1968 var pasientandelen kr 2,50 for 30 min massasje/ øvelser ved trygdekasseinstituttene mot kr 7,00 i private fysikalske institutter.

Trygdemyndighetene kan sies å ha styrt privat fysioterapivirksomhet strengt. NFF tok stadig opp denne uheldige konkurransesituasjonen for de privatpraktiserende fysioterapeutene, senest i forbindelse med Sosialdepartementets inkorporering av syketrygdloven i folketrygdloven 1971. NFF foreslo da at pasienter skulle ha rett til selv å velge sitt behandlingssted for på den måten å rokke ved trygdekasseinstituttenes monopolstilling. Fysioterapeutene som arbeidet på trygdekassenes fysikalske institutter, sto noe på siden av denne konflikten da de var statsansatte på fast lønn. Refusjonstakstene og pasientandelene som trygdekasseinstituttene krevde inn, gikk til trygdeetaten i sin helhet.

1956 Majorstuens fysikalske institutt. Foto: Leif Ørnelund/Oslo Museum.

Definisjon av fysikalske institutter etter sykehusloven av 1969

Da sykehusloven ble vedtatt 19. juni 1969, var fysikalsk institutt tatt inn i lovens § 1 som helseinstitusjon i sykehuslovens forstand. Det ble nødvendig for helsemyndighetene å definere begrepet fysikalsk institutt, og vurdere behov for forskrift om denne virksomheten etter sykehusloven § 3. Mange var av den oppfatning at fysikalsk institutt var en virksomhet utenfor sykehus, og ikke falt naturlig inn under sykehusloven. Noen lov om primærhelsetjenesten fantes imidlertid ikke før kommunehelsetjenesteloven kom i 1982.

På grunnlag av forslag fra en komite oppnevnt av Helsedirektoratet og ledet av professor dr. med. Ivar Alvik, vedtok Sosialdepartementet følgende definisjon av fysikalsk institutt i sykehuslovens forstand:

Med fysikalsk institutt forstås institusjon for ambulant fysikalsk behandling hvor virksomheten ledes av lege eller godkjent fysioterapeut/mensendieck-sykegymnast, og hvor det foruten lederen er beskjeftiget minst 3 fysioterapeuter/mensendieck-sykegymnaster. Det vil senere bli utarbeidet forskrifter for godkjenning av lokaler og utstyr mv, og fastsatt krav til lederen av de fysikalske institutter…. Fysikalske institutter som ikke kommer inn under denne definisjonen, vil få bestemmelser etter annen lovgivning, opplyste Sosialdepartementet i brev av 17. november 1969 til NFF.

Det var særlig enmannsinstitutter som trygdeetaten ønsket regulert, da disse kunne være drevet i beboelsesrom i private hjem. En virksomhet man ikke fant forsvarlig.

Helserådene i mange kommuner hadde utarbeidet hygienekrav til fysikalske institutter så tidlig som i 1936 i henhold til den første loven om sykegymnasters virksomhet. Helserådenes tilsyn med kravene for slik virksomhet var imidlertid så godt som ikke eksisterende.

NFF tok saken i egne hender da departementets arbeid med denne saken trakk ut i tid. I 1972 vedtok NFFs representantskap Veiledende regler for fysikalske institutt med følgende definisjon:

Et fysikalsk institutt er en institusjon hvor det gis ambulant fysioterapi rekvirert av lege og hvor virksomheten ledes og utøves av en eller flere fysioterapeuter.

Det var videre i disse veiledende reglene krav til lokalenes arealer, krav til utstyr for å kunne gi alminnelige former for fysikalsk behandling, krav til egen inngang, adskilt fra beboelsesrom, krav til toalett og vask med kaldt og varmt vann mv.

Sosialdepartementet hadde hjemmel i sykehusloven § 3 til å fastsette bestemmelser om planlegging, oppføring, innredning og drift av helseinstitusjoner, samt bestemmelser om godkjenning av ansvarlig leder, om normer for bemanning og krav til kvalifikasjoner for de enkelte stillinger og godkjenning av regnskaps- og revisjonsordning.  Helsedirektoratet fikk i oppdrag å utarbeide forskrift om fysikalske institutter som helseinstitusjon etter denne paragrafen i sykehusloven. Dette oppdraget ser ut til å ha voldt problemer. Fysikalske institutter hører under helsetjenesten utenfor sykehus. Sykehusloven § 1 bør endres slik at den ikke omfatter fysikalske institutter, fremgår det i notater fra 1974 i Helsedirektoratet.

I stedet nedsatte Sosialdepartementet i 1978 en intern arbeidsgruppe som utarbeidet veiledende retningslinjer for planlegging av lokaler i primærhelsetjenesten i samarbeid med Norske kommuners sentralforbund, jf rundskriv I-1081/80 av 15. september 1980. Denne veilederen omhandlet også fysikalske institutter, og ble revidert i 1983 etter kommunehelsetjenesteloven av 1982.

Fysikalsk behandling ble her definert som fysioterapitjeneste og som et ledd i den forebyggende, kurative og rehabiliterende helsetjenesten. Krav til areal for 1 fysioterapeut er ca 50 m2, for hver ekstra fysioterapeut bør arealet økes med ytterligere to undersøkelses-/behandlingsbåser, dvs en økning på ca 16 m2…. Fra 4. fysioterapeut og oppover bør de øvrige rommene også være større enn angitt for 1 fysioterapeut som spiserom og kontorplass. Venterom, garderobe, wc, lagerrom, møterom etc kan være felles med andre virksomheter…. Denne veilederen for lokaler i helsetjenesten kan anses som øvre grense for lån i Norges Kommunalbank, står det i veilederen.

NFF ble også bedt om å komme med et forslag til forskrifter om fysikalske institutter i 1979, men Sosialdepartementet opplyste senere i brev av 23. oktober 1980 at saken stilles i bero fordi departementet jobber med ny lov om helsetjenesten i kommunene, samt at mulige retningslinjer vil bli utarbeidet i den sammenheng.

Ny folketrygdlov var kommet i 1966, og lov om syketrygd av 1956 var innarbeidet i denne fra 1971. Med hjemmel i den nye loven var reglenes § 8 om hvor fysikalsk behandling kunne finne sted, endret av Sosialdepartementet 28. november 1974:

Fysikalsk behandling som gis ambulatorisk og hvor trygden godtgjør for utgiftene, skal foregå i trygdekontorets eget fysikalske institutt, i fysikalsk institutt knyttet til godkjent helseinstitusjon eller i privat fysikalsk institutt hvor behandlingen gis av godkjente fysioterapeuter og/eller mensendiecksykegymnaster.

I kommentar til de enkelte bestemmelsene var det gjort følgende tilføyelse til § 8:

Med privat fysikalsk institutt menes ikke bare institutter med flere ansatte, men også enmannsinstitutter.

Tilsvarende regler fra 1987 har samme ordlyd i Rikstrygdeverkets rundskriv til tross for at det siste fysikalske instituttet ved et trygdekontor var nedlagt i 1985.

1980-tallet Fysikalsk institutt. Arkivfoto.

Forskrift om adgang til å drive privat praksis etter lov om helsetjenesten i kommunene 1982

Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 trådte i kraft 1. april 1984. Fysioterapitjenesten var for første gang en lovbestemt helsetjeneste i kommunene. Alle kommuner hadde fått en plikt til å tilby fysioterapihjelp på lik linje med annen helsehjelp til alle som bor eller oppholder seg i kommunen. Se kap 11.5 om kommunehelsetjenestereformen.

Forskrift om adgang til å drive privat praksis ble fastsatt av Sosialdepartementet 24. juni 1983 med hjemmel i § 6-7 i lov om helsetjenesten i kommunene. I forskriftens § 1 ble det slått fast at almenpraktiserende lege, fysioterapeut eller jordmor med gyldig autorisasjon kan drive privat praksis i den kommune vedkommende vil. Videre ble det slått fast at almenpraktiserende lege, fysioterapeut eller jordmor som i tiden før loven trådte i kraft, lovlig hadde drevet privat praksis som hovederverv, hadde rett til avtale om driftstilskudd med kommunen etter lovens § 4-1.

Det ble også satt som et vilkår for avtale at den private praksisen må være drevet i egnede lokaler med rimelig utstyr og standard og ha representert et åpent helsetilbud til befolkningen. Unntak herfra var praksis drevet i pasienters hjem for pasienter som var forhindret fra å møte til behandling.

Videre var det en rekke bestemmelser om unntak fra praksis som hovederverv, for eksempel avbrudd på grunn av videreutdanning, om gruppepraksiser, for privat ansatte og ved deltidsvirksomhet mellom kommunal stilling og privat praksis mv. Den som mente å ha rett til avtale om privat praksis, måtte selv melde fra til kommunene senest innen ett år etter at loven trådte i kraft. Den som ikke hadde rett til avtale etter loven, kunne ta opp spørsmål om å oppnå avtale med kommunen direkte.

Mellom Norske Fysioterapeuters Forbund på den ene side og Forbruker- og administrasjonsdepartementet (FAD) og Norske kommuners sentralforbund (NKS) på den annen side ble det avtalt nye regler og takster for fysikalsk behandling med virkning fra 1. april 1984. Pasientmellomlegget ble fastsatt til å utgjøre 40 prosent av honorartakstene. 40 prosent av refusjonstakstene fra trygden var overført til kommunene for å inngå avtaler om kommunale driftstilskudd til fysioterapeuter i privat praksis. Den resterende del på 20 prosent av honorartakstene til fysikalsk behandling, ble trygderefusjonen.

Siden kommunene nå var berørt som part i forhandlingene om driftstilskott, var Norske kommuners sentralforbund en selvskreven forhandlingsmotpart sammen med staten v/Forbruker- og administrasjonsdepartementet. Overenskomst om fysioterapeuters avtale med kommunene om drift av privat praksis og overenskomst vedrørende lønns- og arbeidsvilkår for fastlønnete fysioterapeuter i kommunene ble inngått i september 1983 og supplert i mars 1984.

Reguleringer av privat fysioterapipraksis har altså eksistert siden 1931 og var ikke noe nytt i 1984. Avtaleverket om privat praksis fikk imidlertid et annet preg fra 1984 da fysioterapitjenesten ble lovbestemt som helsehjelp til hele befolkningen. Det skulle forhandles om ovennevnte overenskomster hvert år.

Lov om helsetjenesten i kommunene av 1982 ble opphevet ved ny lov i 2011. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24. juni 2011 trådte i kraft 1. januar 2012. I denne loven er det innført et prinsipp om profesjonsnøytralitet som medførte at alle profesjonstjenester (unntatt fastlegeordningen) ble fjernet i lovteksten, herunder også fysioterapitjenesten.

I Meld.St.nr. 26 (2014–2015) Fremtidens helsetjeneste-nærhet og helhet fremgår det at regjeringen vil etablere en forskrift som regulerer avtalefysioterapeutenes virksomhet, herunder kvalitets- og funksjonskrav, og vurdere direkte tilgang til fysioterapeut uten legehenvisning som er en forutsetning for trygderefusjon for behandlingen. Siden helsepersonelloven av 1999 ble iverksatt har legehenvisning vært opphevet for alle fysioterapeuter unntatt avtalefysioterapeutene som arbeider etter trygdelovgivningens forskrift om legehenvisning.

I samme stortingsmeldingen ble det foreslått å gjeninnføre krav om ulike former for kompetanse som er grunnleggende for å utføre de lovpålagte kommunale oppgavene. Loven bør derfor liste opp de profesjoner som representerer den kjernekompetanse som det forventes at enhver kommune skal ha, står det i meldingen. I høringsnotat datert 6. juni 2016 fra Helse- og omsorgsdepartementet forslo derfor regjeringen å gjeninnføre krav om at kommunen må knytte til seg lege, sykepleier, fysioterapeut, helsesøster og jordmor. Prinsippet om profesjonsnøytralitet ble frafalt.

Stortinget vedtok denne lovendringen 16. juni 2017. Ifølge loven § 3-2 om kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester skal kommunen knytte til seg lege, sykepleier, fysioterapeut, jordmor og helsesøster fra 1. januar 2018 for å følge opp de lovpålagte oppgavene. 

Videre kan Helse- og omsorgsdepartementet med hjemmel i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-2 gi forskrift om nærmere bestemmelser om privat helse-og omsorgsvirksomhet i kommunen, herunder om funksjons- og kvalitetskrav. 

I høringsnotat datert 5. april 2017 foreslo Helse- og omsorgsdepartementet en ny forskrift om funksjons- og kvalitetskrav i kommunale fysioterapitjenester, slik som varslet i stortingsmeldingen. Denne forskriften legger også grunnlag for å innføre direkte tilgang til fysioterapeut uten henvisning fra lege og likevel oppnå stønadsordning til fysioterapi fra trygden. Formålet med å innføre direkte tilgang til avtalefysioterapeutene er å redusere ventetid for fysioterapibehandling, står det i høringsnotatet.

Etter høringsrunden ble forskrift om funksjons- og kvalitetskrav for fysioterapeuter med kommunal driftsavtale fastsatt av departementet 1. september 2017 og trådte i kraft fra 1. januar 2018. Forskriften omhandler kommunens ansvar, tjenestens innhold, dokumentasjonsplikt og epikrise, brukerinvolvering og tverrfaglig samhandling, bestemmelser om tilgjengelighet og nødvendig utstyr, og regler for inngåelse av driftsavtaler mv. Det kan således hevdes at først i 2018 ble intensjonen om forskrift for fysikalske institutter i sykehusloven av 1969 oppfylt.

Når forskrift om avtalefysioterapeutenes virksomhet var fastsatt, var intensjonen å oppheve henvisningsordningen til fysioterapi. Legehenvisning hadde eksistert siden lov om syketrygd av 1930 fastsatte at godtgjøring for fysikalsk behandling ble kun refundert fra trygden når behandlingen var forordnet av lege.

I forbindelse med revisjon av takster og regler i 2017 ble legehenvisning opphevet fra 1. januar 2018 i den nye forskriften om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi mm. NFFs krav om endret rekvisisjonsordning for fysioterapi helt tilbake til 1975 var endelig oppnådd.  

Fra 2017 ble også diagnoselisten, senere kalt sykdomslisten, om fri behandling for visse pasientgrupper i stønadsordningen til fysioterapi avviklet, en ordning innført i 1951. Aldersgrensen for fritak for egenandel for fysioterapi til barn ble hevet fra 12 til 16 år. Fritaket for egenandeler gjelder fortsatt ved yrkesskader, og automatisering av egenandelstak 2 for fysioterapi ble innført i stedet for diagnoselisten. Dette innebærer at når egenandelstaket på kr 2025,- i 2018 er nådd, får pasienten fri behandling. Ordningen administreres av Helfo.

 

2016 Dagens fysikalske institutter har ofte en egen treningsavdeling. Foto: Colourbox.com

Kildehenvisninger:

Lov om syketrygd av 6. juni 1930 § 13, og med endringer ved lov av 5. oktober 1953 § 16.

Lov om syketrygd av 2. mars 1956 § 31 m/forskrifter.

Lov om folketrygd av 17. juni 1966 § 2-5 med lov om syketrygd av 1956 integrert fra 1971 m/forskrifter.

Lov om sykehus m.v. av 19. juni 1969 § 1 og § 3.

Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982.

Sosialdepartementets veileder for planlegging av lokaler for helsetjenesten i kommunene av 1980, revidert 1983. Jf Rundskriv I-1081/80 av 15. september 1980.

Forskrift om adgang til å drive privat praksis etter lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene fastsatt av Sosialdepartementet 24. juni 1983 med endringer av 13. januar 1984.

Lov om folketrygd av 28. februar 1997, kapittel 5 Stønad ved helsetjenester, § 5-8 Fysioterapi.

Prop.91 L (2010–2011) Proposisjon til Stortinget om Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24. juni 2011 m/ endringer av 16. juni 2017.

Meld.St.26 (2014–2015) Fremtidens primærhelsetjeneste-nærhet og helhet.

Høringsnotat av 6. juni 2016 om oppfølging av forslag i Primærhelsetjenestemeldingen – forslag om innføring av profesjoner/kjernekompetanse som kommunene skal ha, høringsnotat av 5. desember 2016 om oppheving av kravet om henvisning for å få rett til stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos fysioterapeut, og høringsnotat av 5. april 2017 om forskrift om funksjons- og kvalitetskrav for fysioterapeuter med kommunal driftsavtale.

Prop.1 S (2016–2017) for budsjettåret 2017 – Helse- og omsorgsdepartementet.

Finn en fysioterapeut

Gå til søkeside

Pasientbrosjyrer


Tips og øvelser