Regioner


Fag- og interessegrupper


Tillitsvalgte

Tillitsvalgte

Kontaktpersoner

Kontaktpersoner

Kan pasienten kreve at du sletter opplysninger i journalen pasienten ikke liker?


Av Morten Bjerkhaug, advokat i NFFs forhandlingsseksjon

Fysioterapeuter plikter å føre journal. Ofte er utfordringen å huske å skrive ned alt som er relevant. Men ikke alt kan føres i journalen, og noe kan kreves slettet. Og hva kan og bør du skrive ned i «spesielle» situasjoner? I denne artikkelen ser vi nærmere på dette.

Det er strenge regler for journalføring. Det gjelder både for hva som skal skrives inn og journalføres, og for hva som eventuelt kan slettes eller endres. Reglene om journalføring finner man i helsepersonelloven kapittel 8, som handler om helsepersonellets dokumentasjonsplikt.

Hovedregelen for journalføring

Hovedregelen er at helsepersonell som yter helsehjelp, skal skrive ned alle relevante observasjoner, funn og hvilken behandling som er gitt for den enkelte pasient, jf. helsepersonellloven § 39:

«Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell.»

Dokumentasjonsplikten er vidtrekkende, og utgangspunktet er at alt som er relevant for nåværende og fremtidig behandlingssituasjon, skal skrives ned. 

Det er hensynet til pasienten som gjør at helsepersonell må føre grundig journal. Det blir da mulig å se det helhetlige bildet av pasienten, og senere behandlere kan gjøre egne observasjoner og konklusjoner basert på hva som er gjort tidligere i behandlingen. Samtidig har pasienten rett til å få vite hva slags behandling som er gitt, og få en oversikt over hva som er ført i journalen. Blant annet har pasienten også rett til en gratis kopi av journalen.

Du bør også skrive en grundig journal av hensyn til egne interesser, med tanke på eventuelle kontroller og klager. NFF har sett flere eksempler der manglende eller ufullstendig journal har ført til krav om tilbakebetaling av refusjon til Helfo og/eller tap av autorisasjon.

Det som skal skrives inn

Som helsepersonell plikter du å føre inn alle relevante og nødvendige opplysninger knyttet til sykdomsbilde og behandling. I tillegg skal journal føres i tråd med god yrkesskikk, det vil si det som er forventet og vanlig for fysiotera-
peuter. Dette må du gjøre kort tid etter behandling så du husker alt. Mange fysioterapeuter er ikke klar over, eller bevisst nok på, konsekvensene av mangelfull journalføring. Feil og mangler kan føre til advarsel eller tap av autorisasjon. Reglene om hva som skal skrives inn, er generelle, og krever at du bruker godt skjønn, jf. helsepersonelloven § 40:

«Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.»

Krav om retting og sletting av opplysninger

Pasienten kan kreve at opplysninger i journalen rettes eller slettes, jf. pasient og brukerrettighetsloven § 5-2. Dette kan for eksempel være opplysninger pasienten mener ikke er relevant i den medisinske vurdering og behandlingen, opplysninger pasienten er flau over, eller opplysninger pasienten ønsker fjernet av andre grunner, for eksempel dersom det oppstår konflikt mellom behandler og pasient. Dette kan for eksempel bli problematisert der fysioterapeut-en ønsker å journalføre oppførsel og utsagn fra pasientens side som pasienten mener ikke skal stå i journalen. Et annet eksempel kan være psykomotorikere (og andre), som mottar en del informasjon om pasientens liv, som pasienten senere kan vurdere som svært sensitiv. Det kan for eksempel dreie seg om personlig traumatiserende opplevelser, som seksuelle overgrep, vold eller psykisk lidelse. Problemstillingen har typisk vært hvor mye som må med i journalen, med henblikk på annet helsepersonell, epikriseskriving og så videre. Her må du som fysioterapeut bruke godt skjønn og bare føre inn i journalen opplysninger du mener er relevant for diagnose og behandling. Videre plikter du å vurdere hvorvidt sensitive opplysninger i journalen kan gis videre til andre behandlere. Dersom du har grunn til å tro at pasienten vil motsette seg at opplysninger gitt til deg gis videre til annet helsepersonell, plikter du å kontakte pasienten og innhente samtykke før eventuell overlevering av slike opplysninger.

Slik retting og sletting skal foregå etter reglene i helsepersonelloven §§ 42-44. Vær bevisst på at det er hensynet til korrekt dokumentasjon, og ikke hensynet til pasienten, som tillater retting eller sletting. Eventuell sletting skal vurderes av helsepersonell, ikke av andre. Det er altså ikke fritt frem for pasienten å kreve sletting.

I helseinstitusjoner (sykehus, rehabiliteringsinstitusjoner, kommuner m.v.) plikter ledelsen å kjenne reglene om journalføring godt, og de har ansvaret for at reglene overholdes av alle ansatte. Det er i utgangspunktet fysioterapeuten som har ført journalen som skal foreta sletting, men i helseinstitusjoner skal det være en journalansvarlig som skal bestemme sletting, jf. helsepersonelloven § 39 andre ledd.

Hensynet til etterprøvbarhet i journaler står sterkt. Dersom det er din vurdering at opplysningene kan få betydning ved eventuell klagesak, eller fremtidig behandling, er det ikke gitt at opplysningene kan slettes selv om pasienten krever det. 

Vilkår for sletting

Det er flere vilkår som må være oppfylt for at man kan slette i journal, jf. helsepersonelloven § 43:

Det må være ubetenkelig etter allmenne hensyn at opplysninger slettes.

Sletting må ikke være i strid med arkivloven.

Opplysningene må være feilaktige, misvisende eller føles belastende for den det gjelder, eller åpenbart ikke være nødvendig for å gi pasienten helsehjelp. Slike opplysninger kan for eksempel være opplysninger om etnisitet eller politisk tilhørighet.

Begrunnelse for hvorfor en fysioterapeut nekter å gi for eksempel fotmassasje eller annen behandling, og pasientens reaksjon på dette, kan meget vel være en faglig vurdering som ikke kan kreves slettet. Et annet eksempel kan være om pasienten medvirker til behandling og egentrening eller ikke. Pasientens reaksjoner kan i slike tilfeller tenkes å dokumentere pasientens evne og vilje til å følge helsepersonellets faglige vurdering med hensyn til behandlings og- treningsopplegg. I tillegg kan en slik nedtegning være en vurdering av hvilken behandling som ikke er vurdert faglig nødvendig. Noen fysioterapeuter har fortalt om situasjoner der man har opplevd at pasient har opptrådt truende eller for interessert, for eksempel seksuell interesse. Andre situasjon-er kan være der man må gi behandling som kan oppleves nærgående. Dette er sitasjoner der det kan vise seg nyttig å ha dokumentert hva som ble sagt og gjort, i tilfelle man for eksempel skulle bli anmeldt til Helsetilsynet av pasienten. 

I slike tilfeller må man tenke nøye gjennom om man vil godta krav om sletting av slike opplysninger fra pasienten, da det svekker din mulighet til å bevise hva som ble sagt og gjort. I slike tilfeller kan det også være en idé å vurdere å be pasienten bytte behandler, så en annen fysioterapeut kan gjøre en selvstendig vurdering av pasienten. I slike tilfeller kan man også få vurdert om lignende situasjoner oppstod også hos den andre behandleren. Dette kan i noen tilfeller vise at det er pasienten som er problemet og ikke fysioterapeuten.

I utgangspunktet skal det altså mye til for at en pasient kan kreve sletting av opplysninger i en journal. Fakta og helseopplysninger som er feil, er likevel typetilfeller som pasi-enten vanligvis kan kreve slettet.  

Hva gjelder ved uenighet?

Ved tvist er det nærliggende å diskutere med pasienten hva som ønskes rettet eller slettet og hvorfor. Det er viktig å forklare pasienten at hensynet til dokumentasjon er viktig og i en del tilfeller går foran pasientens ønsker. Ved fortsatt uenighet anbefales det å kontakte Helsetilsynet, som kan gi råd og eventuelt avgjøre som tilsynsmyndighet.

Helsedirektoratets veiledere for helsepersonelloven og pasient og brukerrettighets-
loven er ganske utfyllende og kan gi veiledning i slike tilfeller, se https://bit.ly/2BRpMn1 for veileder om helsepersonelloven §§ 42-44, og https://bit.ly/3flGsAY for veileder om pasient- og brukerrettighetsloven § 5-2.

Krav til internkontroll og ansvarlig person

Det skal utpekes en ansvarlig person ved hver helseinstitusjon som skal ha det overordnede ansvaret for at det føres journaler, og hva som skal føres inn i journalen. Dette skal være en del av virksomhetens internkontroll, og skal være nedfelt i en skriftlig rutine. Dette går hånd i hånd med kravene til internkontroll og ansvarlig person for å sikre regeletterlevelse som man også finner i personopplysnings-loven og internkontrollforskriften.

Spørsmål? Kontakt NFFs forhandlingsseksjon via kontaktskjemaet på www.fysio.no.

Fysioterapeuten nr. 6-2020.

Regioner


Fag- og interessegrupper


Tillitsvalgte

Tillitsvalgte

Kontaktpersoner

Kontaktpersoner