Regioner


Fag- og interessegrupper


Tillitsvalgte

Tillitsvalgte

Kontaktpersoner

Kontaktpersoner

En av to fysioterapeuter skriver for dårlig journal


Av Bente Øfjord, seniorrådgiver i NFFs forhandlingsseksjon

En ny forskrift om pasientjournal trer i kraft 1. juli 2019. Mange fysioterapeuter skriver dessverre for dårlige journaler, det ser vi av Helfos kontroller og informasjon fra Helsetilsynet. Dårlig journalføring kan i verste fall føre til tap av autorisasjon og et krav fra Helfo om tilbakebetaling.  

I fjor gjennomførte Helfo kontroll en undersøkelse blant selvstendig næringsdrivende fysioterapeuter. Formålet med undersøkelsen var å kontrollere og få økt kunnskap om i hvilken grad fysioterapeuter dokumenterer refusjonsvilkår for tidstakstene. Kontrollen viste at en av to fysioterapeuter ikke skriver gode nok journaler. 

Plikt til å føre journal
Etter helsepersonelloven § 1 er lovens formål å bidra til sikkerhet for pasienter, kvalitet i helse- og omsorgstjenesten og tillit til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten. Kapittel 8 i loven har bestemmelser om dokumentasjonsplikt. I § 39 første ledd står det:

«Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient». 

I helsepersonelloven § 40 heter det:

«Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.»

Helsedirektoratets retningslinjer om loven oppgir følgende forståelse av formålet: 

«Formålet med journalføringsplikten er å sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling av pasienten blir nedtegnet og kan gjenfinnes. Journalføringsplikten har også til formål å gi tilsynsmyndigheter og andre relevante instanser innsyn i helsehjelpen som er gitt. Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.»

Videre står det i Helsedirektoratets kommentarer til helsepersonelloven § 40 følgende:

«Første ledd første punktum stiller krav om at journalene føres i samsvar med god yrkesskikk og inneholder relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen». 

Krav til innhold og form er blitt nærmere presisert gjennom retts- og forvaltningspraksis. Statens helsepersonellnemnd (HPN) har vurdert at stikkordsmessige, svært kortfattede journalnotater og journaler uten struktur og sammenheng er i strid med helsepersonelloven § 40.

Lov om pasient- og brukerrettigheter gir pasienten rett til innsyn i journalen. Denne innsynsretten er et speilbilde av journalføringsplikten. For å kunne oppfylle pasientens rett til innsyn i den helsehjelpen som er gitt, er det nødvendig at journalen inneholder tilstrekkelig opplysninger.

Tillit til helsepersonell
Fysioterapeuter nyter stor tillit i befolkningen når det gjelder hvem som er best faglig skikket til å behandle muskel- og skjelettplager. Dette viser blant annet undersøkelser gjennomført av Synovate MMI i 2010 og Helsepolitisk barometer for 2018. For å sikre tillit og faglig god fysioterapi må bestemmelsene i både helsepersonelloven og journalforskriften overholdes. 

Helsepersonell skal ha rask og effektiv tilgang til nødvendig og oppdaterte pasientopplysninger, for best å kunne ivareta pasientsikkerheten. Slike helseopplysninger skal være tilgjengelige uavhengig av hvilken virksomhet som tidligere har behandlet pasienten. For å oppnå kvalitet og kontinuitet i behandlingen, og sikre etterprøvbarhet, må den tidligere helsehjelpen være journalført.

Helsetilsynet oppdager svakheter
Helsetilsynet har det overordnede faglige ansvaret for tilsyn med helse- og omsorgstjenester. I saker hvor det opprettes tilsyn, finner Helsetilsynet ofte svakheter ved journalfør-
ingen til vår yrkesgruppe. En svakhet er at mange journaler er svært kortfattede. Første journalnotat er gjerne mer utfyllende enn de etterfølgende. Dette er naturlig, i og med at fysioterapeuten da treffer og undersøker pasienten for første gang. Men det fremkommer sjelden en konkret plan for videre behandling i selve journalen, og i mange tilfeller nevnes det kun hvilke metoder som benyttes, for eksempel ergometersykkel, crosstrainer eller øvelser på pilatesball. Dette er ikke tilstrekkelig. Det forventes at journalen viser en behandlingsplan som beskriver behandlingen konkret, for å underveis kunne evaluere og måle progresjon og måloppnåelse, og eventuelt også mangel på effekt. Det siste for å enten avslutte behandling, eller revurdere behandlingstiltak dersom det en har gjort så langt ikke fører frem. 

Helsetilsynet finner også at målene som settes ofte er lite konkrete. Eksempler på dette er «dempe betennelsesreaksjon, øke styrke, bedre balanse, minske svimmelhet».

Helsetilsynet påpeker at det føres inn få etterprøvbare evalueringer eller vurderinger av behandlingsresultat eller måloppnåelse, som for eksempel «behandling etter behandlingsopplegg – uendret pasientstatus». Helsetilsynet oppfatter dette som at behandlingen er uten progresjon og effekt. Når journalen ikke viser hva som er gjort, blir det vanskelig å bedømme hvilken kvalitet, kontinuitet og effekt pasienten har hatt av behandlingen. Den planen fysioterapeuten har hatt for videre oppfølging, må synliggjøres i journalen.

Konsekvenser av manglende journalføring
Manglende journalføring kan få store konsekvenser for deg som fysioterapeut. Helsetilsynet har myndighet til å gi advarsler, gi suspensjon eller begrensning i autorisasjon, eller i verste fall tilbakekall av autorisasjon. Et tap av autorisasjon vil ramme både sosialt og økonomisk, og det vil i praksis innebære et yrkesforbud fra kliniske stillinger. 

I tillegg kan manglende journalføring føre til krav om tilbakebetaling fra Helfo. Ved manglende journalføring kan ikke du som fysioterapeut vise til at du har krav på de refusjonene du har krevd gjennom Helfo, og dette kan føre til at Helfo krever pengene tilbakebetalt. I de mest alvorlige sakene er over en million kroner krevd tilbakebetalt.

NFF bidrar til fokus på god journalføring 
NFF gjennomfører opplæring for turnuskandidater ved samtlige studiesteder, og erfaringen viser at nyutdannede fysioterapeuter har god kjennskap til reglene for journalføring. Ved NFFs årlige tredagers kurs for selvstendig næringsdrivende fysioterapeuter er journalføring også ofte et tema. I tillegg er journalføring også ofte tema på møter som arrangeres i de ulike regionene. NFF vil alltid vektlegge god journalføring i møter med medlemmene, og vi vil bidra til at fysioterapeuter beholder den tilliten de har blant innbyggerne.

Ta kontakt med NFFs forhandlingsseksjon via kontaktskjemaet på www.fysio.no dersom du lurer på noe. 

Fysioterapeuten nr. 4-2019.

Regioner


Fag- og interessegrupper


Tillitsvalgte

Tillitsvalgte

Kontaktpersoner

Kontaktpersoner