Varslingsplikt ved alvorlige hendelser

Fra 1. juli 2019 har alle virksomheter som yter kommunale helse- og omsorgstjenester, plikt til å varsle om dødsfall eller svært alvorlig skade til Statens helsetilsyn.


Pasienter, brukere og nærmeste pårørende får samtidig en rett til å varsle slike hendelser til Helsetilsynet.

Formålet med varselordningen for de alvorligste hendelsene er å identifisere uforsvarlige forhold raskere slik at forholdene rettes opp og bidrar til bedre pasientsikkerhet.

Det er virksomheten selv som har ansvar for at tjenestene som tilbys til enhver tid er forsvarlige, og at driften er i samsvar med kravene som er fastsatt i lov og forskrift. I tillegg til virksomhetens egne plikter til å gjennomgå uønskede hendelser og iverksette tiltak, er det for de alvorligste hendelsene innført en varselordning.

Den nye lovbestemmelsen i helse- og omsorgstjenesteloven §12-3 a er:

«Virksomheter som er omfattet av loven her, skal straks varsle Statens helsetilsyn om dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker som følge av tjenesteytelsen eller ved at annen pasient eller bruker skader en annen, jf. helsetilsynsloven § 6.

Varslingsplikten gjelder dersom utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko.»

Kommunen må

a) sikre at varslingsplikten integreres i virksomhetens styringssystem.

b) etablere rutiner for varsling til Statens helsetilsyn.

c) informere fastlegene i kommunen om varslingsplikten.

d) informere private virksomheter kommunen har avtaler med.

e) sikre at pasienter, brukere og pårørende får informasjon om sin varslingsrett.

Ved alvorlige hendelser som har ført til dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient/bruker, plikter virksomheten i tillegg selv

  1. å følge opp og informere pasienter og pårørende.
  2. å gjennomgå hendelsen.
  3. å identifisere og følge opp risikoreduserende tiltak.

Kriteriene for at varslingsplikten utløses er

  1. dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker.
  2. at hendelsen følger av ytelse av helse- og omsorgstjeneste, eller ved at pasient eller bruker skader en annen.
  3. at utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko.

Det må foretas en konkret vurdering av om hendelser som har ført til dødsfall eller svært alvorlig skade, er varslingspliktige. Statens helsetilsyn eller Fylkesmannen kan kontaktes ved usikkerhet om hendelsen skal varsles.

Varslingen skal skje via Helsetilsynets nettsider.

Mer informasjon finner du her:

https://www.helsetilsynet.no/publikasjoner/brev-og-horingsuttalelser-fra-statens-helsetilsyn/2019/ny-varslingsplikt-til-statens-helsetilsyn-om-dodsfall-og-svart-alvorlige-skader-etter-hendelser-i-kommunale-helse--og-omsorgstjenester/

(Illustrasjonsfoto: utsnitt av foto (c) Peter Fiskerstrand, 2015, fra Flickr.com)